개인과외교습자신고서

제출서류

• 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시)

• 최종학력증명서

• 자격증 사본(해당자만 제출)

• 건축물대장(주택일 경우)

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간        3일

신 고 인 정 보

이름

한글

주민등록번호

사진

(3㎝×4㎝)

한자

주소

(연 락 처:                )

학력 및 전공

(전자우편:                )

자격

경력

신 고 내 용

교습과목

및 교습비등

교습과목

초등학교

중학교

고등학교

비고

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다.

※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.

교습장소

□ 교습자의 자택     □ 학습자의 자택

서명 및 날인

「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.

2016 년        월        일

신고인(개인과외교습자)

(서명 또는 인)

○○교육지원청 교육장  귀하

결 재	재무과장		평생교육팀장
접수일시			담 당 자
접수번호			처 리 과	재 무 과

(뒤쪽)
교습과목	초등학교	중학교	고등학교	비고
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

동 의 서
	교 습 자 명 :
	생 년 월 일 :
	주 소 :
본인은 피아노 개인과외교습 행위에 동의하며, 피아노 개인과외로 인한 소음 및 기타의 피해에 대하여 어떠한 민원도 제기하지 않을 것을 동의합니다.
거 주 자		서 명
관리사무소장
동 대 표
호
호
호
호
※ 거주자가 부부인 경우 모두에게 서명을 받아야 함.
20 년 월 일
충청남도○○교육지원청교육장 귀하

개인과외교습 자진 폐지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	1일
신청인	성명	주민등록번호
주소	신고번호
신고 교습과목명	초	중	고
수강생현황
폐지연월일
폐지사유
수강생조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제5항에 따라 위와 같이 개인과외교습을 폐지 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장	귀하
신청인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 2. 개인과외교습자 신고증명서	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

* 개인과외교습자신고증명서를 분실하였을 경우 작성하는 서식입니다.

분 실 사 유 서

❑  신 고 번 호 :

❑  성        명 :

❑  주민등록번호 :

❑  주        소 :

❑  전 화 번 호 :

상기 본인은 ○○교육지원청에 개인과외교습자 신고 후 교습행위를 해오던 중          년   월   일               사유로 개인과외교습자운영신고증을 분실하였으며, 이로 인한 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 아울러 신청(반납)에 필요한 개인과외교습자운영신고증은 본 사유서로 갈음하고자 합니다.

20   년    월    일

개인과외교습신고자 :               (서명 또는 날인)

충청남도○○교육지원청교육장 귀하

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] 개인과외교습자 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	1일
신고인	성명	생년월일
주소	신고번호
항목	기존 신고사항(변경 전)	변경사항(변경 후)	변경 사유
위치변경 정원변경	○○시 ○○구 ○○로 239, 301동 201호 별첨	○○시 ○○구 ○○로 100, 101동 101호 별첨
* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장	귀하
신고인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자 신고증명서 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]